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抑郁症疼痛症状 :特征、机制及管理

  不明原因的疼痛症状(UPPS)在各型抑郁障碍患者中很常见,尤其是在重性抑郁障碍(MDD)中,可对治疗造成不利影响。

  大量证据表明UPPS的病理生理学机制复杂,脑网络功能异常、5-HT降低、NE通路异常、促炎细胞因子及P物质异常等共同发挥影响。

  何种抗抑郁药对MDD及UPPS更为有效目前仍有争议,需进一步随机对照研究。

  疼痛是一种多维体验,不仅包含感觉部分,也涉及情绪、认知及行为方面;欧洲成年人口中慢性疼痛的患病率约为20%。抑郁症(MDD)是全球最为常见的精神障碍之一,跨国研究显示MDD终身患病率约为10%。●许多慢性疼痛无法用特定器官病理学解释,如纤维肌痛、紧张性头痛,MDD患者的UPPS也是其中之一。

  一项4月5日在线发表于《CNS Drugs》的研究中,JanJaracz等针对MDD患者UPPS的病理生理学、管理等进行了系统回顾。以下为内容要点:

  多项研究已证实,各类抑郁障碍患者疼痛症状的发生率很高。5个欧洲国家展开的横断面电线%MDD患者至少存在一种慢性疼痛症状,为正常人群的4倍。针对1957年到2003年14项研究的回顾分析表明,抑郁障碍患者中疼痛症状的平均患病率为65%。著名抑郁序贯治疗研究(STAR*D)数据称,美国抑郁症门诊患者有77%符合疼痛诊断标准。以上研究中,抑郁合并疼痛的危险因素包括:

  此外,基线疼痛严重度与抑郁症临床特征之间的关联已被确认,抑郁症的某些症状,如快感缺乏、▲★-●睡眠问题、焦虑症状等均与疼痛症状的严重程度相关。已确认的疼痛强度较高的危险因素包括:

  抑郁症中的疼痛既有可能是共病躯体疾病的症状,也可能是抑郁发作时伴随的不明原因的UPPS。约有42.8%抑郁患者的疼痛无法用躯体疾病解释。FINDER研究显示,伴中度/重度疼痛的抑郁症患者中有51.1%患有慢性躯体疾病,其中又有1/3为疼痛性疾病。因此,抑郁症中的疼痛需鉴别诊断,分而治之。抑郁症患者疼痛的部位常见于:四肢、关节、背痛、颈部、▪️•★头部,通常为多个部位同时存在(平均3.7个部位)。

  STAR*D研究及其他研究均表明,抑郁患者的疼痛通常为慢性。Heer D等的研究表明,尽管疼痛与抑郁及焦虑之间关系密切,但并不因抑郁症状的缓解而缓解。一项纵向研究中,经6个月抗抑郁药物治疗后,中度/重度疼痛在抑郁症患者中的比例从56.3%降至32.5%,虽有降低但仍高于普通人群。荷兰抑郁症及焦虑症研究(NESDA)结果也表明,抑郁及焦虑的症状变化与疼痛变化是同步的,但即使抑郁症状缓解,口▲=○▼疼痛评分仍显著高于健康对照。

  疼痛可掩盖抑郁症中的情绪症状,导致延误诊断及治疗。存在疼痛等躯体症状的患者比仅有精神症状的患者MDD正确诊断率低22%。Fishbain等的研究结果表明,UPPS的存在与治疗应答之间存在关联,基线疼痛越严重则抗抑郁药治疗应答及缓解率越低。抑郁缓解后仍存在疼痛与阈下抑郁症状更高的发生率相关,且为抑郁复发的良好预测因素。而有趣的是,其他的慢性疾病(如心血管、呼吸、内分泌系统疾病)却并非与复发高风险相关。

  此外,证据表明严重慢性疼痛与自杀观念、自杀未遂存在关联性。一项韩国研究结果表明,存在UPPS的MDD患者存在自杀观念比例显著高于无疼痛的患者。Gameroff及Olson估计,存在中度以上疼痛的MDD患者的医疗花费是较少或没有疼痛的患者的2.33倍。

  抑郁症与疼痛的共存提示出它们可能“共享”某个相同的病理生理学机制,已提出的机制涉及脑网络、细胞因子、P物质、神经递质、▲●心理因素等。以下主要探讨神经递质在其中所扮演的角色。

  重性抑郁障碍发生的生化学机制为中脑中缝核释放的5-HT不足及蓝斑核释放NE不足。5-HT及NE水平下降,影响了延髓头端腹内侧区(RVM)及中脑导水管周围灰质(PAG)对疼痛的调节作用,因而抑郁症中的5-HT能及NA通路故障可导致躯体疼痛症状。抗抑郁药即是通过增强5-HT和/或NA神经传递,改善情绪、认知及躯体症状。

  证据表明RVM的投射下调可导致脊髓背角5-HT释放增加,同时发现RVM包含有利于疼痛传递的“开细胞”及抑制疼痛感知的“关细胞”。

  此外,动物模型、人类临床及实验数据均表明,刺激PAG及RVM可引起脑脊液中的NE升高,从而达到镇痛作用。

  第二,告知患者UPPS为MDD常见的躯体症状,对抗抑郁药物通常应答良好,减轻患者的心理负担。

  20世纪60年代时,•☆■▲三环类抗抑郁药(TCAs)同时被用于治疗疼痛。90年代起,新型抗抑郁药SSRIs及SNRIs出现,最初应用于MDD治疗,随后也被应用于疼痛综合征的治疗。近期两项荟萃分析证实,SNRI类对神经病理性疼痛的疗效与三环类抗抑郁药相当,加巴喷丁及普瑞巴林也逐渐成为该类疾病的一线用药。

  大量临床研究及荟萃分析显示,阿米替林及SNRI类药在减轻纤维肌痛等疼痛症状方面疗效显著。此外,两项随机双盲试验表明,氟西汀及西酞普兰合用对躯体疼痛症状有镇痛作用。GENDEP研究结果表明,5-HT能及NE能抗抑郁药在抑郁患者的UPPS治疗上疗效相当。总体来说,目前证据尚不足以判定,SNRIs治疗抑郁症疼痛症状较SSRIs更为有效。

  然而,对于那些对SSRIs应答不佳的患者,及时换用其他抗抑郁药是合理的。一项针对抗抑郁治疗应答不佳或部分应答的MDD患者的研究结果显示,★△◁◁▽▼换用度洛西汀后,疼痛症状显著改善。另外一项研究中,患者首先接受艾司西酞普兰治疗,4周后应答不佳换用度洛西汀的患者比8周后换药的患者疼痛缓解更迅速、功能改善更明显。

  Mallinckrodt等的研究指出,抗抑郁治疗中约30-70%的疼痛缓解独立于情绪症状的缓解。与之类似,Fava等的研究也表明,50.6%疼痛严重度的改善是独立于抑郁症状而缓解的。抗抑郁药发挥镇痛作用既有直接作用于疼痛的部分,也有通过缓解抑郁症状而减轻疼痛的作用。

  认知技能,包括专注力及定向力训练均可帮助减轻疼痛。大量证据表明,◇•■★▼心理治疗方法,如认知行为疗法对于慢性疼痛及抑郁均可发挥作用。

  相比无UPPS的患者,存在UPPS的抑郁症患者药物治疗应答更差,病程更长,功能受损更严重。某些临床特征很可能与特定遗传因素、分子及神经功能异常有关,因此,进一步对于MDD及UPPS患者的相关基因(如白细胞介素、5羟色胺受体/转运体基因多态性)、分子(如细胞因子、P物质)、神经系统的研究势在必行,有助于未来寻找到更加有效的治疗方法。500万彩票平台

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